Nije potrebno respektabilno znanje, niti zavidno iskustvo i staračka mudrost da bi se prihvatila rukovodna misao da je kvalitetan i efikasan zdravstveni sistem, usmeren pre svega na prevenciju, preduslov za plodotvorno delovanje svih ostalih sistema društva. Nema prosperitetnog društva sa niskom stopom reprodukcije i bolesnim stanovništvom.
Prema izveštaju Svetske zdravstvene organizacije čak 16 miliona smrtnih ishoda godišnje bilo bi sprečeno da su blagovremeno primenjene preventivne mere. Za Srbiji mi nisu poznati podaci, ali činjenice je da od posledica kardiovaskularnih bolesti godišnje umre više od 55.000 ljudi, a od malignih 22.000 bolesnika. Preventivne mere bi ove smrtne ishode sprečile ili odložile.
Zato se, doduše sa zadrškom, pridružujem sveprisutnim pohvalama novinara i pogotovo građana za akciju besplatnih preventivnih pregleda koje organizuje Ministarstvo zdravlja. Međutim, postavljam opravdano, pomalo jeretičko pitanje: da li je kampanja najbolji način da se ostvari potpuna smislenost i efektivnost preventivnih mera uz razuman/prihvatljiv finansijski trošak? Razmotrimo suštinu preventivnih pregleda malo šire, bez remetilačkog marketinga, političke obojenosti ili partijske ostrašćenosti.
Više od 160 godina je prošlo od prve ideje o korišćenju metoda ranog otkrivanja bolesti. Davne 1861. godine dr Horas Dobel (Horace Benge Dobell, 1828-1917), istaknuti engleski lekar tog vremena, podučavao je o tome koliko je važno da se izvode periodični pregledi pacijenata, bez obzira na to da li oni imaju neke tegobe ili ne. Ovakva ideja, iako neobična za tadašnje poimanje medicine koja je bila jedino u funkciji lečenja, ipak je zaintrigirala stručnu javnost i primarno je zaživela u SAD-u. Odmah se krenulo sa prikupljanjem dokaza o delotvornosti i isplativosti takvih pregleda i prvo masovno testiranje bilo je vezano za rano otkrivanje tuberkuloze.
Zdravlje je multidimenzionalan, kompleksan i ponekad apstraktan pojam, pa ga zato nije uvek lako izmeriti/kvantifikovati. S druge strane, procena (merenje) zdravstvenog stanja građana je bitna procedura koja omogućava da se sagleda i razume zdravlje celokupnog stanovništva ili pojednih njegovih grupa na osnovu prihvaćenih pokazatelja (indikatora).Oni omogućavaju uočavanje zdravstvenih problema, njihovo opisivanje i na osnovu toga definisanje mera i aktivnosti za očuvanje i unapređenje zdravlja stanovništva određene teritorije. Takođe, pokazatelji zdravlja se koristi i za uspostavljanje prioriteta u zdravstvenim programima i za donošenje bitnih odluka u oblasti zdravstvene politike.
Postoje mere primarne prevencije (očuvanje i unapređenje zdravlja, sprečavanje i suzbijanje bolesti) koje imaju smisla u fazi prepatogenaze (pre biološkog početka), kada bolest još nije nastala- dobar primer je vakcinacija stanovništva ili održavanje lične i kolektivne higijene. Kada bolest počne da se razvija, rano otkrivanje i blagovremeno lečenje (mere sekundarne prevencije) su najbolje mere zaštite. Rano otkrivanje bolesti ima smisla u vremenskom rasponu od kliničkog početka do kritičnog trenutka. Čak i lečenje započeto pre kritičnog trenutka, ukoliko ga ima u patogenezi bolesti, predstavlja relativno efikasnu preventivnu meru.
I da zaključim, svrha preventivnih pregleda je sprečavanje pojave bolesti, odnosno otkrivanje oboljenja u najranijoj fazi, kada još nema simptoma, jer su tada najveće mogućnosti za izlečenje. Rano otkrivanje bolesti predstavlja utvrđivanje bolesti u početnoj fazi, dok još ne postoje znaci, simptomi ili ireverzibilni poremećaji biohemijskih, morfoloških ili funkcionalnih parametara.
Alatku koju često koristimo tokom preventivnih pregleda su skrininzi koji podrazumevaju upotrebu/korišćenje različitih pregleda i laboratorijskih analiza. U principu, skrining (ispitivanje, testiranje) treba koristiti za bolesti koji imaju ozbiljan tok i nepovoljan ishod, čije ranije otkrivanje nosi bolji ishod po ispitanika, koje imaju visoku učestalost i trajanje presimptomatske faze i imaju dobro izučen prirodni tok.Ove kriterijume, po pravilu, zadovoljavaju maligne bolesti, arterijska hipertenzija, kardio-vaskularne bolesti, šećerna bolest, metabolički sindrom, osteoporoza itd.
Skrining testovi prethode specifičnijim dijagnostičkim testovima i služe isključivo za određivanje verovatnoće ili ustanovljenja sumnje na prisustvo određene bolesti.Sve osobe sa pozitivnim nalazom na skrining testu, podvrgavaju se odmah širem kliničkom ispitivanju i pregledu. Ne zaboravimo, rano otkrivanje bolesti smanjuje i ukupne troškove zdravstvenog sistema, a kada su u pitanju infektivne bolesti sprečava se dalji interhumani prenos mikroorganizama.
Šta zameram tekućim besplatnim preventivnim pregledima?
Višedecenijsko stručno iskustvo i moralna odgovornost prema svom pozivu obavezuju me da ukažem na podložnost opovrgavanju ovakvih (tekućih) kampanja. Lično ih prihvatam i sagledavam samo kao iznuđeno i parcijalno rešenje sa limitiranim dometom i ograničenim trajanjem pozitivnih efekata. Neosporno je da kampanje imaju izvestan značaj u sferi promocije preventivnih pregleda, ali i to je u značajnom raskoraku sa uloženim trudom i utrošenim finansijskim sredstvima. Političke poruke i implikacije „besplatnih preventivnih pregleda“ pred izbore ne želim, ovom prilikom, da razmatram. Zadržaću se samo na stručnim aspektima, pre svega, kao kliničar koji se nešto (nedovoljno) razume u preventivne grane medicine.
Prvo i osnovno, u najboljim knjigama socijalne medicine zapisano je da prevencija i rano otkrivanje bolesti treba da bude kontinuiran/svakodnevan proces, a ne poduhvat koji se sprovodi sporadično što tvrdoglavo (godinama) praktikuje naše Ministarstvo zdravlja. Nevezano od tih knjiga, moje medicinsko znanje i iskustvo nedvosmisleno potvrđuju tu istinu- gore navedene bolesti su svevremene i sveprisutne u humanoj populaciji i zato zahtevaju kontinuirano praćenje i lečenje. Prema tome, preventivni pregledi ne mogu da budu svojevrstan „švedski sto“ sa kojeg će laici/osiguranici „uzimati“ šta žele, kada žele i koliko žele. Preventivni pregledi moraju da budu redovni, stručno utemeljeni, planirani, ciljani, sveobuhvatni, troškovno isplativi i kompletno vođeni od strane iskusnih i edukovanih lekara.
Drugo, u „Zakonu o zdravstvenoj zaštiti RS“ ( član 65 ) nedvosmisleno je istaknuto da je preventivna zdravstvena zaštita (sprečavanje i rano otkrivanje bolesti) krucijalna zdravstvena delatnost na nivou primarne zdravstvene zaštite. I to je, moram priznati, odlično rešenje jer jedino izabrani lekar, edukovan, kompetentan i motivisan, može da kvalitetno i efikasno iznese i apsolvira ove zahtevne zadatke. Pretpostavljam da Ministarstvo zdravlja nije bilo zadovoljno tekućim rezultatima, te je preuzelo/ preotelo organizaciju preventivnih pregleda. Ostaje nejasno koji su to problemi koji umanjuju, sprečavaju ili onemogućuju efikasniji rad na primarnom nivou: loša organizacija, nedovoljan broj lekara, opterećenost lekara administracijom, ponižavajući materijalni položaj zdravstvenih radnika, dugotrajno čekanje na dijagnostičke procedure, nedostatak testova, nedovoljna edukacija lekara iz preventivnih grana medicine.
Preventivni rad i promocija zdravih stilova života, sa jasnim i operativnim zadacima na očuvanju reproduktivnog zdravlja i za blagovremenu dijagnostiku malignih bolesti i ostalih hroničnih (nezaraznih i zaraznih) bolesti je primarni zadatak izabranih lekara kao „čuvara zdravlja“. Najveći potencijal za unapređenje zdravlja nalazi se u smanjenju faktora rizika, promociji zdravog života i zdrave životne sredine, prevenciji početka bolesti i njene progresije u nepovratno stanje.
Zato u domovima zdravlja treba povećati procenat (obaveznih) preventivnih poseta osiguranika, što na duge staze donose medicinski i ekonomski boljitak. Predlažemo da od 26 pregleda izabranog lekara na dnevnom nivou, bar četiri pregleda budu preventivni. Zdravstvenim kalendarom, odnosno nacionalnim programom za prevenciju i ranu dijagnostiku treba utvrditi dinamiku preventivnih pregleda za sve starosne grupe stanovništva. Zdravstveni radnici bi blagovremeno pozivali osiguranike na redovne preglede, poštujući obavezan kalendar. Neodazivanje i ignorisanje poziva na preventivni pregled odrazilo bi se na sistem osiguranja dotične osobe, npr. deo troškova lečenja posle pojave preventibilne bolesti preuzeo bi osiguranik.Da bi rad lekara primarne zdravstvene zaštite bio kvalitetan, bez „sagorevanja“ na poslu, lekari opšte medicine imali bi maksimalno do 1500 osiguranika, specijalisti-ginekologije do 5500, pedijatri od 750 do 1200 dece, zavisno od uzrasta.
Takođe, preventivni rad se može realizovati i kroz rad savetovališta za decu predškolskog uzrasta (uključuje preventivne i kontrolne preglede po stručno-metodološkom uputstvu: imunizaciju, skrininge, savetovanje roditelja o razvoju, ishrani u dr.), kao i kroz razvojno savetovalište, savetovalište za adolescente/mlade, savetovalište za trudnice itd.
Predlažemo da se razmotri ideja o uvođenju obaveznih, sistematskih pregleda odraslih: od 18. do 35 godine života-jednom u pet godina, od 36. do 60 godine- jednom u dve godine, i od 61 godine- jednom godišnje.
Predlažemo da se postojeći obavezni skrininzi proširi i na karcinom prostate, karcinom pluća, karcinom kože, abdominalnu aneurizmu, mineralnu gustinu kostiju i depresiju. Ističemo da od ukupnog broja karcinoma kod muškaraca, na karcinom pluća danas otpada čak 20,2 odsto ( 7000 novoobolelih na godišnjem nivou, preko 5000 preminulih!), a na karcinom prostate značajnih 11 odsto. Po incidenciji karcinoma smo na 15 mestu u svetu-291,6 bolesnika na 100 000 stanovnika. Međutim, po smrtnosti od karcinoma koja u Srbiji iznosi 150,6 bolesnika na 100 000 stanovnika, na samom smo evropskom vrhu, dok smo drugi u svetu posle Republike Mongolije. Jedno od stručnih objašnjenje je i kašnjenje u postavljenju egzaktne dijagnoze ( kod 52,5 odsto dijagnoza se postavi u završnom stadijumu bolesti), odnosno odsustvu preventivnih pregleda.
Treće, nije mi poznato postojanje sveobuhvatne analize dometa i rezultata povremenih „besplatnih preventivnih pregleda“ koji su rađeni pre pojave kovida 19.Na primer, bilo bi interesantno znati procentualnu zastupljenost građana koji su prvi put bili na preventivnom pregledu, a koliko je bilo onih koji su već višestruko, često nekritički, koristili ponuđene preglede kod različitih lekara? Treba izneti jasnu procenu efektivnosti skrining programa: npr. procenet pozitivnih ispitanika, smanjenje učestalosti komplikacija, poboljšanje kvaliteta života, opadanje letaliteta itd.Važni su i ekonomski parametri: ukupna cena skrininga, cena po jednom otkrivenom slučaju itd.
Nedavna informacija Ministarstva zdravlja da je „gotovo 23.000 građana obavilo preventivne preglede, a kod njih 1.800 uočene su zdravstvene nepravilnosti( nestručan izraz, prim.autora) i poslati su ( pogrešan izraz, prim.autora) na dalju dijagnostiku i lečenje“, odslikava površnost i nestručnost. Kompletan i validan zdravstveni izveštaj zahteva dublju i stručniju studiju i analizu, ukoliko želimo korisne i primenljive informacije, odnosno zaključke.
Četvrto, ostaju nejasni i neki drugi aspekti ovih besplatnih preventivnih pregleda. Na primer, zašto su u preventivne preglede uključene i zdravstvene ustanove sekundarnog i tercijarnog nivoa kojima, inače, zakon to i ne dozvoljava jer one obavljaju samo specijalističko – konsultativnu i stacionarnu zdravstvenu delatnost (članovi 93–100). Takođe je nejasno koji su to građani bez zdravstvenog osiguranja ( knjižice) i koliko ih ima, kada zakon ustanovljava načelo sveobuhvatnosti i egaliteta zdravstvene zaštite, odnosno uključivanje svih građana Republike u sistem zdravstvene zaštite (član 22).
Peto, deplasirano je govoriti o besplatnim pregledima kada rad zdravstvenih radnika van redovnog radnog vremena košta, kada reagensi i testovi imaju svoju cenu, kada rendgenski i ehotomografski pregledi donose materijalne troškove itd. Ostaje nepoznato koliki su troškovi pregleda građana, ko je snosio te troškove i sa kojih pozicija. I ono što je najbitnije, posle brojnih akcija nije nam poznata sveobuhvatna analiza dometa i rezultata preventivnih pregleda, kao i koliko je novca potrošeno.
*
Jedno je potpuno jasno – najkvalitetniji, najefikasniji i najjeftiniji preventivni pregledi su isključivo vezani za primarnu zdravstvenu zaštitu, kroz svakodnevni rad lekara (npr. tokom radnog vremena 15 odsto svih pregleda treba da budu preventivni). Za ovakav rad, sistemski i iskustveno ustrojen,treba obezbediti sve neophodne preduslove: organizacione, kadrovske, stručne i materijalne. Međutim, tokom protekle decenije ukupni rashodi za prevenciju i javnozdravstvene usluge rasli su sporijim tempom od onih u oblasti lečenja, što govori o suštinskom nerazumevanju prioriteta u zdravstvenom sistemu Srbije.
Svi ovi problemi, kao i mnogi drugi u zdravstvenom sistemu Srbije o kojima sam već pisao, zahtevaju hitno usvajanje i primenu nove zdravstvene politike. Nikako izvikane i stručno sumnjive reforme, kozmetičke korekcije ili periodične akcije sa obaveznom medijskom pompom jer se na taj način, između ostalog, gubi dragoceno vreme i (dragoceni) ljudi.
dr Dragan Delić
narodni poslanik i predsednik RO za zdravstvo Srbija centra
